英国伦敦发生一起医疗疏失悲剧,导致一名仅出生3周的早产女婴死亡。
这起事是因医生在电子处方系统中误选药物,导致被注射高达建议剂量5倍的错误药物,最终因严重低血钙及心脏衰竭不幸身亡。验尸官裁定事件属“因疏忽导致的意外”,并对医院电子处方系统提出警告。
综合外媒报道,女婴西德拉(Sidra Aliabase)于2024年4月19日以27周早产方式出生,随即送入切尔西和威斯敏斯特医院新生儿加护病房。她除早产并发症外,还面临败血症及遗传性心脏疾病风险。
5月8日,医生原本应开立补充盐分的氯化钠,却在系统下拉式选单中误选名称相近的磷酸二氢钠,且未调整剂量,导致女婴被连续注射过量磷酸盐。其后,女婴体内电解质严重失衡,引发低血钙与心搏过缓。
调查指出,血液检查早已显示异常,但医疗团队在长达16小时内未查看相关报告,也未及时通报主治医生,错失多次挽救机会。直到5月9日心脏监测出现严重异常,团队仍未发现处方错误,女婴最终于5月10日去世。
验尸官指出,错误处方及跨班次未能察觉异常,反映基本医疗照护的严重失误,并批评电子处方系统的下拉式选单设计,在药名相似情况下存在高风险。
涉事医院已向家属致歉,并表示将检讨系统与沟通流程,防止类似事件重演。
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